Önsöz
Değerli okurlarımız,
Kliniksel araştırma terimi aslen bilim dalında kullanılırken, bu terim sıkça bilimsel araştırmaların dışında da kullanılmaktadır. Çoğu zaman, kişisel bakım ürünleri, kremler ya da gıda takviyeleri, ürün veya reklam üzerinden açıklanmasına gerek duyulmayan, “kliniksel kanıtlanmış” yüklemi ile reklam edilirler. Uygulanmış olan testler de çoğu zaman çok yönlüdür ve üreticilerin ürünlerinin etkisini nasıl ispatladıkları, acemiler tarafından ancak çok zor kavranabilir. Ancak bir konuya şimdiden açıklık getirelim, “klinik olarak test edilmiştir” demek, ürünün zararlı olmadığı anlamından ne daha az ne daha fazladır. Tarih aşamasında örneğin, saç dökülmesine karşı neler kullanıldığına bakıldığında, (saç dökülmesi hakkında mitler yazısına bakınız) zararlı değil kelimesi bir avantaj olarak görülebilirken, bu ürünün henüz pozitif etki yarattığı anlamına gelmez.
Bu doğrultuda, saç bakımı ürünlerinde “klinik olarak test edilmiştir” yükleminin kullanılması, benim bakış açıma göre hiç nadir değildir. “Klinik olarak test edilmiştir” özelliği bu halde, ürünün saç yoğunluğuna veya saç dokusuna pozitif etki yarattığını veya saç dökülmesinden koruduğunu düşündürmektedir. Ancak bu sözü dikkat ile karşılamak gerekir. Çünkü testler çoğu zaman reklamlarda yaratılan etkiyi kesinlikle onaylamıyorlar. Bu fırsatı kullanarak, size bu güncel makale çerçevesinde kliniksel araştırmaların gerçekte ne olduklarının yanı sıra, test yöntemlerinin özelliklerini, reklamlarda kullanılan “kliniksel” olarak belirtilen testler ile kıyaslayarak, farkları sunmak istiyorum. Bu şekilde hangi reklam bildirilerine güvene bileceğiniz ve hangilerine kuşkulu yaklaşmanız gerektiğini daha iyi ayırt edebilmeniz için daha iyi bir his edinmeniz amaçlanmaktadır.
Bu anlamda okurken zevk duymanızı diliyorum!
İçten dileklerimle
Ihre Angela Lehmann
Kliniksel araştırmalar nedir ve hangi özelliklerden dolayı diğer araştırmalardan farklıdırlar?
Bir kliniksel araştırma ilk olarak özel bir veri toplamı veya yeni geliştirilmiş tedavi yönteminin, örneğin bir ilacın veya tıbbi cihazın incelemesidir. Bu tür araştırmalar genellikle, çeşitli yönlere göre sınıflandırılabilir. Burada bir yandan araştırmanın bilimsel değerini etkileyen, çalışma dizaynları arasında bir kaba ayrım yapılabilir. Bu yönler şunlardır:
Araştırma plasebo kontrolü altında mı? Bilimsel olarak etkisiz ilaç verilen veya etkisiz tedavi yapılan bir deneme grubu var mıydı ve bu grup gerçekten etkili ilaç verilen veya etkili tedavi uygulanan grup ile karşılaştırıldı mı?
Söz konusu araştırma randomize mi? Yani deneme grubuna üye olacak kişiler tesadüfen mi seçiliyor yoksa tedavi grubuna veya plasebo grubuna atanma belirtilmiş kriterlere göre mi yapılıyor?
Araştırma tek yönlü mü veya çifte körleştirme olarak mı yoksa açık mı yürütülüyor? Açık demek, hem araştırmacılar hem de araştırma üyelerinin plasebo grubunda veya tedavi grubunda olduklarını bilmeleridir. Verileri değerlendirilen deney konusu kişinin plasebo grubunda veya tedavi grubunda olduğunu basit bir körleştirme de sadece üyeler bilmezken, çifte körleştirme de ayrıca araştırmacılar da, verileri değerlendirilen deney konusu kişinin plasebo grubunda veya tedavi grubunda olduğunu bilmemektedir.
Bazı zamanlarda araştırma dizayninin daha da farkları yönleri vardır. Ancak yukarıda belirtilmiş üç yön ile beraber en önemlileri bir araya toplanmıştır.
© NIAID | Teilnehmer einer medizinischen Studie wird ein Wirkstoff in den Arm injiziert.
© NIAID under
Creative Commons Attribution License
Kliniksel araştırmalar ayrıca aşamalarına göre bölüne bilirler. Bu aşamalar başlangıçta klinik öncesi ve kliniksel bölümüne parçalanır. Klinik öncesi bölümü, yeni ilacın iddia edilen etki biçimine veya çeşitli ilaç adayları ile kıyaslama doğrultusunda bir temel araştırma oluşturur. Bu arada, model sistemlerin klinik öncesi çeşitli değerlerini farklı yorumlamaları büyük rol oynar. Burada vitro deneyleri ile vivi deneyleri arasında ayrım yapılabilir. Vitro deneylerinde örneğin, yeni etkin madde bakterilerden oluşturulur veya maya hücrelerinin metabolizma dinamiğine etkisi incelenir. Her vitro deneyinin ortak özelliği, bir test tüpünde (Latince: in vitro) yapıldıklarıdır. Buna karşıt olarak vivi deneylerinde, yeni etki maddesi kompleks organizmalarda incelemek üzere canlılarda test edilir. Ancak vivo ve vitro deneylerinin her ikisi için bir konuya dikkat çekilmelidir, bu bulgu sonuçlarının hiç birinin veya çok nadir olarak bir insana aktarma zorunluluğu vardır. Bu klinik öncesi aşamada, yukarıda belirtildiği gibi temel araştırma söz konusudur.
Tüm bu deneylerin başarı vaat ettiklerinde, tedavi yöntemine veya bir ilacın kliniksel olarak incelenmesine onay verilir. Bunun devamı tekrar dört aşamaya bölünürken, bu doğrultuda bazı kaynaklar 0 aşamasından söz ederler. Ancak burada bu konuyu açıklamaktan uzak durulacaktır. 1’inci aşamada ilaç, çoğu genç olan, sağlıklı ve erkek yetişkinlere verilir. Bunun arkasında yatan amaç, ilk olarak ilaç güvenliğini test etmektir. Denenen kişilerin bayan oldukları durumlarda, örneğin yumurta hücrelerinde hasar yaratma riski bulunurken, erkeklerin üreme hücreleri daima yeniden oluşur. Bunun devamında, görülen etkinin denenen kişilerin hastalıklarından mı yoksa denenen ilaçtan mı meydana geldiğini anlamak için, denenen kişilerin bu aşamada sağlıklı olmaları gerekir. Ayrıca bu 1’inci aşamada ilacın ne kadar süre vücutta kaldığı, nasıl hazmedildiği ve yan etkileri incelenir. 2 aşamalı araştırmalarda, ilaç bunun ardından ilk defa tedavisi hedeflenen hastalığı olan kişilerde test edilir. Burada, klinik öncesi verilerin temelinden oluşan teorik terapi yönteminin doğru olup olmadığı test edilir (aşama IIa). Oluşan yan etkilerin yanı sıra en uygun dozajı bulmaya çalışılır (aşama IIb). Üç aşamalı araştırmalarda ilaç, çok sayıda rahatsız olan denenen kişilerde etkili olduğunu kanıtlamak zorundadır. İlaç hakkında önemli bir pozitif etki kanıtı bulunduğunda (aşama IIIa), preparat için pazarlama ruhsatına başvurulur ve bu da IIIb aşaması ile eşdeğerdir. Sonuncusu olan 4’üncü aşamada, ruhsatlanan ilaçların diğer ilaçlar ile etkileşiminin yanı sıra ilacın kullanımından dolayı oluşan çok nadir yan etkiler 10‘000’de 1) incelenir.
Burada tarif edilen prosedürün altında bağımsız mercilerin dar bir kontrol ağı yatmaktadır. Bu tür kliniksel araştırmalar çoğu zaman milyonlarca dolarlık olup yıllarca süren bir gelişme ve araştırma ile bağlantılıdır. ABD’de bu tür preparatların ruhsatlanması Food and Drug Administration tarafından, Avrupa Birliğinde Komisyon ve Üye Devletler tarafından ve İsviçre’de ikameti Bern kentinde olan Swissmedic tarafından yapılmaktadır.
Kliniksel araştırmaların kalitesini değerlendirebileceğiniz kriterler nelerdir?
Aşağıda kliniksel araştırmaların kalitelerini veya ciddiyetlerini değerlendire bilmeniz için bir kaç faktöre aydınlık getireceğiz. Bunun için prensip olarak sadece internet bağlantısına sahip olmanız gerekir.
Araştırma yayınlandı mı ve cevap evet ise nerede yayınlandı?
İlk olarak, “Kliniksel test edildi” yüklemi ve sinonimleri, kalite yükleminin yerini alan bir düzenlenmiş reklam açıklaması değildir. Ancak birisi ürününün reklamını kliniksel bir test adı altında yaptığında, bunu bir türlü testin sonuçlarına yönlendirecektir. Örneğin TV’de bir Anti Aging Kremi reklamı çoğu zaman bir çok kullanıcının çok memnun olduğundan bahseder. Bu doğrultuda, örneğin bazı saç bakımı ürünleri sağlayıcıları daha ileri gitmekteler ve web sitelerinde böylesi araştırmaları gösterirler. Araştırmanın bir bilim dergisi tarafından yayınlamak üzere kabul edilmesi, bu araştırmanın kalitesinin bir göstergesidir.. Vaatlerin doğruluğunu, örneğin araştırma başlığını bilimsel veri bankalarında aratarak öğrenebilirsiniz. Orada yayınlayan araştırmanın dergi adı ve baskısının yanı sıra yayınlama yılı hakkında bilgi edinebilirseniz, gerçek bir bilimsel araştırma yayını olduğundan emin olabilirsiniz. Buna karşıt olarak her üretici, medyada ve İnternet’te ürününün kliniksel test edildiğini iddia edebilir. Ancak bu iddiaların altında erişebilir veriler bulunmadığında sadece iddia olarak kalırlar.
Araştırma bulguları nasıl elde edildi?
Bu çok açık bir alandır ve bir çok faktör dikkate alınmalıdır. Örneğin bunun içine, üzerlerinde denenen kişiler ile mi test edildiği yoksa sadece yukarıda belirtilmiş olan vitro araştırmaları mı sorusu girmektedir. Bu farkı önemli kılan, örneğin her bir kafa derisi biyopsisinin saç büyümesi hakkında vitro araştırmalarının var olmasıdır. Saç folikülleri içeren saç derisi parçasını uygun besin suyu içine bıraktıktan sonra saç büyümesini ölçmek belki artık hayretler içinde bırakmaz, ancak bu deney düzeneği son derece yapaydır ve organizmanın parçası olan doğal büyüme ile pek fazla alakalı değildir. Yinede, bir ürünün insanda etki yaratmadığı halde bir etkiye sahip olduğunu belgeleyen deneyler, ihtimaller arasındadır.
© INRA DIST under
Creative Commons Attribution 2.0 License
Ancak, bu mesele denenen insanlar ile araştırıldığında biraz daha farklı olur. İlk olarak katılıcıların nasıl toplanıldığı önem taşır. Tesadüf olarak mı seçildiler ve tedavi veya plasebo gruplarına atandılar mı yoksa daha çok var olan rahatsızlıklarını bu araştırma sayesinde gidermek istediklerine göre mi? Burada katılımcıların motivasyonu hiçte önemsiz bir rol oynamaz. Ayrıca katılımcılar arasında çok fazla yaş farkı olmamasına dikkat edilmelidir. Bu durum söz konusu ise, katılımcıların belki testleri etkileyebilen diğer rahatsızlıkları vardır. Bu tür rahatsızlıklardan bahsediliyor mu yoksa bu konu ele alınmamış mı?
Ayrıca incelemeye kaç kişinin katıldığına dikkat edilmelidir. Bilimsel araştırmaların maliyeti çok yüksek olduğundan dolayı çok fazla katılımcı söz konusu olmamalı. Buna karşıt olarak, araştırmanın sonucu çok fazla değer teşvik edemediğinden dolayı, çok az sayıda da olmamalılar. Araştırmacıların kanıtlı bir sonuç elde etmek için ne kadar katılımcıya ihtiyaç duydukları konusunda önceden bir hesap yapmaları, en uygun durumu teşvik eder.
En önemli noktalardan biri ise, deney yürütmesinin kendisiyle ilgiliyken, objektif ve subjektif deney dizaynı anlamına gelir. Özellikle tıbbi olmayan bakım ürünleri araştırmalarında katılımcılara cevaplamak üzere çoğu zaman bir öz-değerlendirme soru formu verilir. Çoğu insanlar için bilimsel seviyede sorulan soruların yönlerini cevaplamak bir hayli zor olmalı. Örneğin bir denenen kişiye, kremi sürdükten sonra daha mı çok yoksa daha mı az kırışma olduğu sorulur. Bu kişilerin cevabı herhalde bilimsel yönden çok fazla değer taşımaz. Özellikle araştırma başlangıcında, denenen kişilerde zaten ortalamadan fazla kırışıklar oluşmuş ve bundan rahatsızlık duymuşlar ise, söz konusu öz-değerlendirmenin tabanını oluşturan bu durum çok bozuk bir resim çizer ve bundan dolayı kesin bilgiler alınamaz. Bu durumu azaltmak için, bu tür incelemelere eşlik eden sağlık uzmanlarına, kendi tıbbi izlenimleri hakkında sorular sorulur. Bunun sonucunda oluşan resim biraz daha az bozuk olsa bile, objektife bir sonuç elde ettirmez.
Yan efektler konusunda veya kullanımına yönelik bilgiler veriliyor mu?
Bilimsel beklentileri karşılamak isteyen her inceleme, denenen kişilerde oluşan beklenmeyen yan efektler veya yan etkiler hakkında sürekli rapor tutmalı. En iyi durumda bu efektler hiç belirmez. Ama bu durumun bile herhangi bir yerde not edilmesi gerekir. Sonrasında ürünü kendine uygulayan okuyucu, bu ürünün en azından bilinen olumsuz sonuçlar ile bağlantılı olmadığına emin olabilir. Bu durumda ürünün uygulaması zararlı değil ama etkisi hakkında da bir ifade bulunmuyor. Çünkü tedavinin tıbbi etkinliği veya etkisizliği oluşabilen yan etkiler ile mutlak ilişkili değildir.
Böylesi incelemelerin okuyucusu, inceleme sırasında uygulanan yöntemin pratik olarak uygulanabilmesini de kontrol etmeli. Bu, bir yandan deneme şartlarının oldukça “fizyolojik” durumlar ile uyumlu olması anlamına gelir. Ancak, örneğin bir gıda takviyesinde bulunan etkin maddenin etkili olması için günde bir kaç kilo tüketilmesi gibi çok yüksek dozlar gerektiğinde, bu kriteri yerine getirmemektedir. Diğer bir örnek ise, saç kaybı (alopesi) tedavisinde kullanılan bir maddenin etkili olması için, saç derisinde bir kaç saat kalmasının gerekmesidir. Bu normal bir saç yıkamasını aşırı derecede geçen bir süredir. Diğer taraftan, gelecekte bu preparatları uygulamak isteyen kişi, uygulama yönteminin kendi hayat stili ve durumu ile uyuştuğunu dikkate almalı. Bu, kırışıklık tedavisi için bir cilt kreminin sürekli uygulanmasının maliyetin uzun vadede taşınabilir olup olmadığını dikkate alma anlamına gelirken, ayrıca saç dökülmesine karşı kullanılan şampuanın uygulaması, alışılmış saç yıkama alışkanlıklarının temelden değişmesinin gerekip gerekmediğine göz atmak gerekir.
Araştırma sonuçlarından, acaba geçersiz genellemeler mi çıkarılıyor?
Bilimsel yayınların yazarları çoğu zaman- ve bu durum kuşkusuz sadece “kliniksel araştırmalar” için geçerli değil; sonuçlardan geçersiz sonuçlar üretmekteler. Buradan hiç kimse bunun kasıtlı ya da kötü niyetli bir şekilde yapıldığı ifadesini çıkarmamalıdır. Yıllar boyunca yoğun olarak bilimsel araştırma alanında çalışmalar yapmak, hangi noktada nedensel sonuçların çıkarılmasının kullanışlı olduğu doğrultusunu kaybettirebilir. Bu konuyu açıklığa kavuşturmak için, bir benzetme örneği kullanmak istiyoruz.
Saç dökülmesini önlemek için maddeler (ilaç, losyonlar, şampuanlar veya cihazlar) üreten üretici, ürününü test eder ve ölçüm esnasında saç uzamasının kullanılan preparattan dolayı daha hızlı gerçekleştiğini tespit eder. Sonrasında olası müşterilere reklam mesajı üzerinden, kliniksel test edilmiş preparatın saç uzamasını teşvik ettiği gösterilir. Bu mesaj, en azından mevcut saçların bu madde sayesinde daha çabuk uzamaları açısından gerçekten doğrudur. Reklam mesajının sakladığı ise, bunların sadece sağlam saç foliküller için geçerli olduğudur. Artık yaşamayan saç folikülleri tekrar hayata “kavuşturulamazlar”. Bunu anlamak maalesef sadece bunun ile ilgili yayına bakmak ile mümkündür.
Yayınlanan verilerle ilgili metodolojik veya mali belirsizlikler var mı?
Yapılan araştırmanın ciddiyetini çok rahatlıkla anlayabilmek için son noktayı, potansiyel olarak metodik veya finansal bağlantılar oluşturur. Ancak bunları kanıtlamak için veya sadece anlayabilmek için bile, daha çok yönlü araştırmalar gerekmektedir.
Örneğin, araştırma yöntemini geliştiren kişi ile soru türünü araştıran kişinin aynı olması, metodik yöntemi zorlaştırır. Bu nokta belki ilk bakışta vesveseli görünebilir ama branş yayınlarında çoğu zaman araştırmanın tüm ayrıntıları belirtilmemektedir. Bu anlamda, gerekli cihaz veya kimyasallara erişme imkanı olan her okuyucunun, deneyleri kendi yapabilecek şekilde belirtilmiş detaylar ile bilgilendirilmesi kastedilmektedir. Ancak böylesi detaylı metot açıklama değil de, daha çok aşağıdaki gibi eski yayınlara yönlendirme bulunmaktadır: “Ayrıntılı deney süreci daha önce detaylı bir şekilde tarif edilmiştir (KAYNAK).” Okuyucu şimdi bu yeni kaynağa yönlendiğinde, bazen söz konusu inceleme metodun yanı sıra elde edilen sonuçların da aynı kişiye ait olduğunu anlayabilir. Bu yayınlanan verilerin geçerliliği, bireysel olgunun incelenmesine bağlı olarak sınırlı olabilir. Araştırmacılara, burada da itibarsız motifler ima etmek istenmemektedir.
Araştırmayı okurken belki çıkar çatışması konusu (Conflict of Interest) daha çok soru işareti oluşturabilir. Bu bilimsel bir yayının özel bir bölümünü oluştururken, araştırmacılar yayının hazırlanmasında herhangi bir mali veya mesleki çıkar etkisi altında kalmadıklarının yanı sıra yayından dolayı üçüncü şahısların etkilenmediğini belirtmek zorundalar. Hal böyleyse, söz konusu çıkar çatışması bölümünde araştırmanın yazarlarından bu duruma açıklık getirmeleri talep edilir. Aynı zamanda çıkar çatışması altında bazen tartışmalı içerikler bulunabilir. Örneğin bu durum, söz konusu araştırmaya finansman sağlayan aynı şirketin ayrıca araştırmacılara da mali katkılarda bulunduğu zaman söz konusudur. Söz konusu şirket birde aynı anda etkinliği test edilen cihazın veya ilacın üreticisi ise, bu konu durumu daha da zorlaştırır. Bu tür konstelasyonlar hiçte nadir değildir ve çoğu zaman sorun yaratmaz. Çünkü dünyadaki çoğu şirketlerin ürünlerinin etkilerini bilimsel olarak kanıtlanması konusuna büyük ilgi duydukları şaşırtmamalı. Şirketler ve araştırmacılar arasında bu tür beyanların veya ilişki konstelasyonların yasa dışı olmadığını burada belirtmek gerekir. Maksimum olarak, etiksel yönden tartışmalıdır. Ancak bu konu kesinlikle okuyucunun dikkatini başka yöne çekmemeli ve bu tür ticari ilişkiler dikkate alınıp, tıbbi olmayan bu ürünün halen “klinik olarak test edilmiş” sayıldığı konusunda bir karar verilmelidir.
Bir yayının güvenirliği hakkında halen kararsız mısınız?
Bu makalede açıklanan kalite taleplerini yerine getiren bir yayının, büyük bir ihtimalle güvenilir olduğu varsayılabilir. Ancak, verilerin oluşması konusunda içinizde halen kuşku olması durumunda, sizin için son bir ipucu:
Bilimsel araştırmalara destek sağlayan şirketlerin yanı sıra bilimsel araştırmalara destek veren dünyanın yaklaşık her ülkesinde, araştırma fonlarının dağıtılması için denetleme mercileri vardır. Bu mercilerin çoğu, araştırma fonu başvurusu sırasında bir veri yönetimi geliştirilmesini talep ederler. Bunun hedefi, deneylerden doğan birincil verileri denetlemek ve onaylamak üzeri, mümkün oldukça çok araştırmacılara ve denetleyicilere sunabilmektir. Mümkün ise ham verilere erişebilmeniz hakkında talepte bulununuz. Başarılı olduğunuzda, araştırmalarda elde edilen sonuçların hangi hesap yöntemine göre yapıldığını öğrenebilir ve gerektiğinde kendiniz de hesap yapabilirsiniz. Ayrıca araştırmacılara soru yöneltme imkanınız da vardır. Çünkü her yayında yayınlatan araştırmacının referans adresi bulunmalıdır. Bazen tekrar sormak ve bir konuya ikinci kez bakmak çok değerli olabilir!